L'insomnie

[?] Qu'est-ce que c'est ?

L'insomnie vraie regroupe deux sortes de symptômes :

• L'impression de mal dormir la nuit : difficulté d'endormissement, éveils nocturnes ;
• Et de mal être le jour suivant : somnolence diurne, troubles de l'attention et de la mémoire, difficultés de concentration dans la journée.... Le patient se sent somnolent, asthénique, irritable, mal à l'aise dans son corps, gêné dans son activité intellectuelle.

L'analyse de la qualité de l'état de veille (niveaux de vigilance et des performances, qualité de l'humeur, vécu somatique...) permet d'éviter le diagnostic erroné d'insomnie. Cette notion est primordiale car la prescription d'un hypnotique dans ces cas rendrait le patient véritablement insomniaque en quelques semaines.

[?] Causes et facteurs de risque

Toutes les formes de stress peuvent causer une hyperstimulation du système d'éveil : bruit excessif, anxiété chronique, traumatisme psychique, hyperactivité intellectuelle ou physique.

Certaines affections psychiatriques peuvent être en cause : début d'une décompensation délirante, accès maniaque, syndrome dépressif grave masqué...

Trois syndromes particuliers sont individualisés par l'enregistrement polygraphique du sommeil de nuit :

• Le "syndrome des impatiences des membres inférieurs" provoquant des insomnies rebelles par difficultés d'induction du sommeil;
• Le "syndrome de secousses périodiques des membres inférieurs" provoquant une insomnie par réveils multiples.

Ces deux  premiers syndromes souvent associés se rencontrent avec une grande fréquence chez les patients alcooliques chroniques et chez l'insuffisant rénal, hépatique ou respiratoire. Des formes familiales ont été décrites. Certains médicaments (antidépresseurs) et toxiques (café, alcool) peuvent déclencher les deux syndromes chez des personnes prédisposées.

• Le "syndrome d'apnées périodiques au cours du sommeil" : tout obèse mais aussi tout ronfleur qui dort mal a probablement des apnées du sommeil dont la fréquence augmente avec l'âge. Elles sont favorisées par la prise de benzodiazépines et d'alcool. A partir d'un certain nombre d'apnées, on parle de syndrome d'apnée périodique qui peut induire une insomnie mais aussi provoquer des conséquences cardio-respiratoires.

Les facteurs alimentaires

L'alcool est très souvent à l'origine de troubles du sommeil. Chez le sujet non éthylique, il facilite l'endormissement mais procure un sommeil de mauvaise qualité, léger et instable. L'éthylique chronique a un sommeil profondément altéré.

Le médecin trouve parfois à l'origine d'une insomnie une consommation excessive de café ou de thé ou bien un régime amaigrissant soutenu par des amphétaminiques.

Les facteurs toxiques

• Médicaments : amphétamines, anorexigènes, antituberculeux, bêtabloquants, théophylline, antidépresseurs, hypnotiques associés à fortes doses, sevrage en hypnotiques chez un sujet dépendant... ;
• Certains produits chimiques : dissolvants, plastifiants, insecticides, benzine, colorants, vernis, sulfure de carbone, fumées, matériaux de soudure...

Les facteurs chronobiologiques

Si la période de rythme veille-sommeil oscille autour de 24 heures pour la majorité des sujets, elle s'en écarte nettement dans 10 % des cas. Pour cette minorité, l'adaptation au rythme commun passe par l'abandon de leur rythme propre avec la désynchronisation et l'insomnie.

Le patient dont le rythme veille-sommeil est structuré sur 24 heures n'est pas à l'abri de cette insomnie de désynchronisation. Par l'exemple, les difficultés de sommeil des personnes assujetties au travail posté (les 3 huits) ou les vols aériens internationaux (jet lag).

Dans le "jet lag "syndrome, syndrome des vols transméridiens, tous les synchroniseurs sont en décalage de phase. L'adaptation est assez rapide, entre deux et huit jours, variables selon les sujets, le nombre de fuseaux franchis, et la direction : l'adaptation serait plus facile dans les voyages d'est en ouest.

Un hypnotique choisi parmi les plus récents peut accélérer cette adaptation quand elle est nécessaire et quand le séjour est assez long .

Dans les variations des synchroniseurs socio-écologiques dues au travail posté par exemple, la situation est bien différente. En effet le sujet vit ici à contre-courant, l'adaptation est beaucoup plus difficile, surtout si les horaires de travail sont en plus irréguliers.

L'activité physique et intellectuelle

L'exercice physique fait le matin a peu d'effet sur le sommeil. Dans l'après-midi, il le favorise. Juste avant le coucher, il altère le sommeil fonctionnant comme stimulus des systèmes d'éveil.

Tout excès en fin de journée de l'activité intellectuelle, stimule l'activité du système d'éveil et induit des difficultés d'endormissement.

Une mauvaise hygiène du sommeil, des perturbations de l'environnement (bruit, chaleur, température trop froide, lit inconfortable...), l'altitude sont d'autres causes d'insomnie fréquentes.

Les facteurs organiques

Certaines lésions du système nerveux central peuvent altérer directement la régulation du rythme veille-sommeil (démences, maladie de Parkinson, chorée...).

Toutes les causes d'éveil nocturne (douleurs, toux, dyspnée, pollakiurie...) peuvent induire et entretenir une insomnie.

Les facteurs psychologiques et psychiatriques

Un sommeil perturbé est observé au cours de nombreuses affections psychiatriques :

• Les causes psychiques provoquées par des soucis ou difficultés de relation avec les entourages familiaux ou socioprofessionnels ;
• Une dépression liée à la perte d'un proche ou de l'emploi.

L'insomnie chronique est fréquente chez les malades souffrant de phobies, névrose d'angoisse, troubles de la personnalité ou ceux atteint de dépression.
Les décompensations psychotiques provoquent d'importants troubles du sommeil.

[?] Les signes de la maladie

L'insomnie initiale, par difficulté d'endormissement

Le patient, souvent, se couche déjà avec la conviction qu'il ne pourra pas trouver le sommeil. A rechercher ce sommeil avec acharnement, celui-ci échappe en raison de la tension anxieuse. Au bout de plusieurs heures, l'insomniaque s'endort enfin pour parfois s'éveiller peu de temps après et se retrouver dans la même pénible situation d'un réendormissement difficile.

Des problèmes organiques peuvent favoriser ou déclencher à eux seuls ce type d'insomnie.

L'anxiété joue un rôle important.

L'insomnie par éveils multiples

Le sommeil va être fragmenté par des éveils, confrontant le patient de façon répétitive au problème de réendormissement.

Les causes d'éveil sont multiples : modification de l'environnement, rêves d'angoisse, parasomnies, problèmes organiques...

L'anxiété joue là encore un rôle important.

L'insomnie terminale, par réveil précoce

Elle se voit dans la dépression ou chez le sujet âgé. Dans ce type d'insomnie, l'endormissement est le plus souvent rapide. Mais au bout de quelques heures de sommeil, le sujet se réveille sans pouvoir se rendormir. Il va attendre des heures, aux prises à des ruminations pessimistes, un sommeil qui souvent ne redevient possible qu'au moment où la vie sociale impose le lever. Elle entraîne souvent une somnolence pendant la journée.

Des formes mixtes se rencontrent mêlant de façon variable difficultés d'endormissement, éveils multiples et réveil précoce.

[?] Evolution de la maladie

En fonction de l'ancienneté du symptôme on distingue insomnie aiguë et chronique dont l'approche et le traitement sont bien différents.

L'insomnie aiguë est due à des circonstances particulières et précises (conflits professionnels ou familiaux, soucis...). Un traitement court suffit généralement, qu'il est possible d'arrêter rapidement.

L'insomnie chronique est un problème différent et il importe d'abord de retrouver une cause à cette insomnie.

Schématiquement, l'histoire d'un grand nombre d'insomniaques se déroule en trois étapes :

Il s'agit d'abord, à la faveur d'un événement traumatisant, d'une première nuit sans sommeil, suivie de nuits où l'endormissement devient paradoxalement plus difficile. Cet événement traumatisant est extrêmement variable et renvoie souvent à l'expérience de la perte (deuil, licenciement, divorce, mutation, déménagement etc...). Il ne s'agit à ce stade que d'une simple réaction neuropsychologique : l'insomnie est occasionnelle.

La répétition des événements traumatisants, l'existence d'une personnalité à haut risque d'insomnie (personnalité obsessionnelle et phobique), une prescription inadéquate ou abusive d'hypnotiques vont favoriser la pérennisation du trouble : l'insomnie persiste et devient un symptôme dont les causes sont multiples.

L'insomnie peu à peu s'automatise. L'événement a de moins en moins d'impact sur le symptôme. Une dépendance aux hypnotiques apparaît, aux confins de la toxicomanie. Le médicament a échappé à sa fonction première d'induction et de maintien du sommeil, il est devenu inefficace.

Les doses sont telles qu'en plus il entretient l'insomnie en désorganisant le peu de sommeil encore possible. Enfin, il altère l'activité dans la journée en favorisant la somnolence.

La vie du patient s'organise autour de l'insomnie : c'est l'insomnie-maladie (insomnie chronique ou persistante).

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