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1- Est ce votre première admission en tant que malade à l’Hôpital Hayek ?
Oui
Non
2- Est –ce qu’un de vos parents ou amis a déjà été hospitalisé à l’hôpital Hayek ?
Oui
Non
 3- Pourquoi  l’hôpital Hayek ?
Insistance de mon medecin
Mon medecin me proposa des options
J’ai insisté et mon medecin a accepté
J’ai été transféré chez vous en cas d’urgence
Mon medecin me l’a recommandé
Ce fut mon choix personnel
L’assurance mandatée par l’hôpital
Autres 
4- Hôpital Hayek avait:
  Désapprouve fortement  Neutral Strongly Agree
La meilleure qualité de médecins dans la région  -3 -2 -1 0 +1 +2 +3
La meilleure qualité d’infirmiers dans la région -3 -2 -1 0 +1 +2 +3
Le materiel le plus sophistiqué      -3 -2 -1 0 +1 +2 +3
5- Au cours des formalités d’admission
  Désapprouve fortement  Neutral Strongly Agree
La personne en charge était extrêmement polie et aimable  -3 -2 -1 0 +1 +2 +3
6- COMMUNICATION  
  Désapprouve fortement  Neutral Strongly Agree
Je n’ai jamais été réveille(e) par le personnel inutilement
Pendant la nuit les examens et formalités m’ont été clairement expliqués    
7- Les infirmiers étaient qualifiés concernant le traitement qui me fut adressé…
J’approuve fortement         
J’approuve
Neutre
Je désapprouve           
Je désapprouve fortement
8- L’équipe d’infirmiers était à ma disposition lorsque j’y avais recours…
J’approuve fortement 
J’approuve
Neutre
Je désapprouve
Je désapprouve fortement
9- Votre expérience générale avec l’hôpital Hayek: L’importance de chacune des raisons suivantes qui vous a poussé à choisir Hôpital Hayek: L’emplacement
Extrêmement important
Trés important             
Relatively Important
Somewhat Important
Not Important
10-Recommandations d’un parent/ ami?
Extrêmement important
Trés important               
Relativement important
Toutefois important                       
Peu important
11- Expérience antécédente ?
Extrêmement important 
Trés important
Relativement important
Toutefois important
Peu important
12- Le coût ?
Extrêmement important 
Trés important
Relativement important
Toutefois important
Peu important
13- Facultatif mais très important: Ces informations sont strictement et confidentiellement gardées.Prière de cocher la cas correspondante à votre age.
Moins que  18
18 à 24
25 à 34
35 à 44
45 à 64
65 ou plus
14- Facultatif mais très important: Ces informations sont strictement et confidentiellement gardées.. Prière d’indiquer votre sexe.
Male
Female
15- En tout et pour tout votre degré de satisfaction concernant les soins médicaux reçus à l’Hôpital Hayek:
           Niveau de service attendu                                  Niveau du service actuel
Excellent soin médical                        Excellent soin médical 
Très bon soin médical                        Très bon soin médical                       
Soin médical satisfaisant                  Soin médical satisfaisant                 
Soin médical pauvre Soin médical pauvre
Soin médical inadmissible (Expliquez) Soin médical inadmissible (Expliquez)
16- Prière de souligner si vous avez choisi Hôpital Hayek à cause d’un service spécifique qui vous a été offert.
Non
Oui ( spécifiez quel genre de service)
17- Remarques

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